گیرنده وام و متعهد :                                 شماره کد ملی:                       به شماره سهام:           نوع  استخدام   (عضو هیات علمیO اداریO رسمیO پیمانیO قراردادی O بازنشستهO  تابع بیمه خدمات درمانی O بیمه تامین اجتماعی O)   دانشگاه خوارزمی که حقوق و مزایای مستمر ماهیانه ام :                       ریال می باشدومبلغ ................ ریال وام دریافتی با کارمزد به  مبلغ .................  ریال جمعاً به مبلغ ....................  ریال به شرکت تعاونی اعتبار کارکنان دانشگاه خوارزمی بدهکار می شوم. بدینوسیله ضمن عقد خارج لازم به مدیریت امور مالی دانشگاه وکالت بلاعزل با حق توکیل می دهم که بدهی فوق را در....... قسط که قسط اول به  مبلغ ...................  ریال  و ..... قسط بعدی به مبلغ ..................... ریال تا استهلاک کل بدهی از حقوق و مزایای ماهانه اینجانب اعم از حقوق زمان اشتغال، انتظار خدمت، بازنشستگی ویا وظیفه بگیر برداشت نموده ودر وجه شرکت تعاونی اعتبار پرداخت نماید. درضمن متعهد می شوم در صورت انتقال به سازمان دیگر، استعفاء، بازخرید و...بطور کلی قطع رابطه با دانشگاه خوارزمی مانده بدهی خود را بطور یکجا به شرکت تعاونی اعتبار بپردازم. لذا در این شرایط تسویه حساب با واحدهای دانشگاه منوط به  ارائه تسویه حساب با شرکت تعاونی اعتبار خواهد بود وامور مالی دانشگاه برابر وکالت فوق الذکر وبا رضایت در صورت فوت بدهی مذکور را از مطالبات اینجانب کسر و بصورت یکجا به شرکت تعاونی اعتبار پرداخت نماید.                                                                                                                                                 امضاء متعهد (وام گیرنده)                                   ________________________________________________________________________________________                                                                                                                                              ضمانت وام به طریق زیر انجام می شود _____________________________________________________________________________________ الف:ضامن وام گیرنده : (شاغل یا بازنشسته که از دانشگاه حقوق دریافت می کند) اینجانب                                               شماره کد ملی                                         شماره سهام                          نوع استخدام              عضو هیات علمیO اداریO رسمیO پیمانیO قراردادی O بازنشسته O تابع بیمه خدمات درمانی O بیمه تامین اجتماعی O)                                          دانشگاه خوارزمی که حقوق و مزایای  مستمر ماهیانه ام                        ریال می باشد . در مورد مبلغ ۰۰۰/۰۰۰/۲۰۸ ریال بدهی ناشی از وام خانم/آقای                          به شرکت تعاونی اعتبار کارکنان بدینوسیله ضمن عقد خارج به مدیریت امور مالی دانشگاه وکالت بلاعزل با حق توکیل اعطا می نمایم که چنانچه به هر دلیل(انتقال –انفصال-فوت- بازنشستگی و...) وام گیرنده فوق تا پایان تسویه حساب بدهی  نتواند در سر رسید اقسط وام دریافتی از شرکت تعاونی اعتبار کارکنان را بپردازد بدهی ایشان را از حقوق ومزایای اینجانب اعم از حقوق اشتغال-انتظار خدمت ویا بازنشستگی و....  برداشت و در وجه شرکت تعاونی اعتبار  پرداخت نماید. در ضمن متعهد می شوم درصورت قطع حقوق ویا  رابطه استخدامی و یا بازنشستگی وام گیرنده با دانشگاه خوارزمی و عدم تسویه کامل بدهی ناشی از وام،مانده بدهی فوق الذکر را بطور یکجا به شرکت تعاونی اعتبار بپردازم. بدیهی است تسویه حساب اینجانب با واحدهای دانشگاه مشروط به واریز بدهی خواهد بود.همچنین در صورت عزل شرکت تعاونی اعتبار وعدول از مفاد این اختیار ویا در صورتیکه به دریافت تمام حقوق مبادرت ورزم، معادل کل بدهی مورد بحث  به مبلغ ۰۰۰/۰۰۰/۲۰۸ ریال به شرکت تعاونی اعتبار کارکنان بپردازم.                                                                                                                                                             امضاء ضامن                                                                                                                                                                         _________________________________________________________________________________________ب: چک/سفته شماره                            به مبلغ                                              به عنوان ضمانت پیوست می باشد. ___________________________________________________________________________________ گواهی امور مالی دانشگاه خوارزمی: بدینوسیله این مدیریت میزان حقوق ومزایا وامضاء وام گیرنده وضامن وی راکه از کارکنان رسمی/ پیمانی/ قراردادی/ بازنشسته/ ... دانشگاه هستند اعلام می نماید ومتعهد می شود تا زمانیکه نامبرده و ضامن وی، از این دانشگاه حقوق و مزایا، اعم از حقوق اشتغال-انتظار خدمت- بازنشستگی ویا              وظیفه بگیر دریافت می نماید اقساط بدهی را از حقوق ومزایای وام گیرنده یا ضامن وی کسر وحداکثر تا دهم ماه بعدبه شرکت تعاونی اعتبارکارکنان دانشگاه خوارزمی پرداخت نماید.درصورت قطع رابطه حقوقی گیرنده وام یا ضامن بادانشگاه خوارزمی ازارائه تسویه حساب به آنان خودداری خواهد شد.                                                                                                                                                                                                                                                                                                    مدیرامور مالی دانشگاه
طی سند شماره                    مورخ                             توسط شرکت تعاونی اعتبار  بحساب نامبرده نزد بانک پارسیان واریز گردید.